A) Caractéristiques communes des plaies neoplasiques

Malodorantes, très exsudatives, fibrino-nécrotiques, pou­vant être hémorragiques donc responsables de risques im­portants !

- Douloureuses à extrêmement invalidantes

- Dépendantes des traitements adjuvants néo-adjuvants ad­ministrés...

- Des réactions aux traitements chroniques

- Plaies décourageantes pour les soignants et soignés.

 

 

PLAIES TUMORALES

Elles sont secondaires à un processus carcinologique et se présentent comme des plaies chroniques spécifiques dont l'évolution dépend de la réponse du patient aux traitements anti-cancéreux. Qu'elles soient des tumeurs primitives ulcé­rées à la peau ou des récidives cutanées, l'objectif de soins visera à être curatif ou par défaut palliatif en fonction de l'évolution et du stade de la pathologie cancéreuse.

Ces plaies sont le plus souvent un des signes visibles d'atteinte tumorale avancée. La néo-angiogénèse tumorale fragilise les tissus tumoraux et expose à des risques hémorragiques as­sociés à une aggravation progressive des douleurs par com­pressions des racines et terminaisons nerveuses.

Les complications progressives, reflets d'une extension incon­trôlable font la difficulté de la prise en charge thérapeutique et l'intérêt de l'usage de l'apithérapie.

 

B) Prise en charge des plaies chroniques cancéreuses

• 1) OBJECTIFS SIMPLES : il faut

- Assurer la prise en charge des soins techniques de manière homogène et qualitative des plaies chroniques cancéreuses. - Assurer le suivi par une évaluation régulière de la plaie et de son retentissement.

- Assurer au patient un maximum de confort et une prise en charge de la douleur.

• 2) LES PLAIES TUMORALES

Leurs aspects sont extrêmement variés selon l'étiologie.

- Les plaies tumorales extériorisées :

Aspect bourgeonnant, irrégulier, nécrotique et/ou fibrineux est caractéristique et facile à identifier en particulier par le caractère sanieux au moindre contact. Cette forme est très fa­milièrement appelée « chou-fleur ». Ce peut être des nodules agglutinés en une même masse informe et séparés entre eux par des petits espaces avec une odeur parfois marquée. Ces plaies extériorisées nécessitent un nettoyage minutieux entre les nodules et des pansements de tulle au miel pour amé­liorer le confort du patient et réduire le travail de l'équipe soignante.

- Les plaies tumorales superficielles : stade un

La plaie cancéreuse s'étend et ne se creuse ou s'extériorise que dans des proportions raisonnables. Des fixations non adhésives sont indispensables pour préserver la zone périlésionnelle. Les plaies cavitaires ou fistulisées sont secondaires à la poussée tissulaire anarchique et aux nécroses. La plaie peut se creuser avec des pertuis pénétrant jusqu'aux plans profonds, en délabrant progressivement les tissus muscu­laires, graisseux et osseux, créant des plaies béantes, des fistules, des fractures pathologiques etc.

C) Stratégie de soins palliatifs à établir entre infirmière, médecin, et chirurgien.

INFECTION ET PLAIE NEOPLASIQUE

La contamination se fait par différentes origines le plus sou­vent associées à savoir :

- par l'incontinence fécale, le portage des visiteurs

- par les pansements de dérivations digestives

- par les remaniements évolutifs tumoraux

La colonisation :

Les bactéries sont présentes en surface dans la plaie mais elles ne se multiplient pas. Il n'y a pas à ce stade de signes cliniques ni de signes biologiques de l'infection.

L'infection :

- destruction des cellules, immunité locale et générale affai­blie voir effondrée, multiplication bactérienne (présence de 105 germes/g de tissu)

- présence insuffisante des cellules immuno-compétantes (pus) - réaction immunitaire systémique : inflammation, rougeur, chaleur, douleur « RUBOR CALOR DOLOR »

- envahissement des tissus profonds (muscles os, lymphangite, ostéite).

La plaie est colonisée par des biofilms pathogènes chez un patient souvent immunodéprimé par la chimiothérapie, no­tamment lors de phases dites « d'aplasie » où le risque in­fectieux devient maximum en raison de la neutropénie. Au cours de cette phase d'aplasie, l'équilibre bactérien peut être déstabilisé et l'apparition de signes infectieux est mas­quée (absence de pus), retardée ou inefficace (macrophages altérés). Toute majoration de douleur ou toute modification inexpliquée du lit de la plaie peut justifier un prélèvement bactériologique de contrôle.

Le Miel est ici un facteur majeur de régulation de la flore de la plaie et un excellent traitement des infections tant à titre préventif que curatif !

Une humidité bien dosée n'augmente pas le risque d'infec­tion ! Trop d'humidité agresse les tissus, trop peu d'humidité freine la cicatrisation des plaies non cancéreuses.

NB : Avantage des miels et ses associations avec la propolis dans les traitements des plaies néoplasiques.

La forte osmolarité du miel évacue l'oedème péri-lésionnel avec diminution de la douleur locale. Ce qui est ici intéressant dans les zones atteintes. La Propolis est un antiseptique très efficace, cicatrisant déjà reconnu par Galien, Avicene. Elle agit en parfaite synergie avec le miel. Ce sont les propo­miels. Ils sont efficace contre beaucoup de virus et de germes multi-résistants. Les propomiels à base de miel de thym, de sarrasin ou d'autres essences (tee tree etc) et de propolis de peuplier sont très intéressants en traitement local des plaies néoplasiques, en limitant par leur caractère intrinsèque antinéoplasique secondaires à la présence de polyphénols (CAPE, etc), la croissance tumorale superficielle et la flore microbienne locale pathogène.

 

HEMORAGIES

Il convient de distinguer les saignements du lit de la plaie pro­voqués ou non par les soins, liés à l'angiogenèse propre à la tumeur, du risque d'hémorragie massive lié à la proximité tumorale d'un gros vaisseau de l'organisme atteint de cancer. Dans le premier cas, ces saignements peuvent être contrôlés lors des soins locaux en utilisant des pansements atrauma­tiques (ex : interface) afin d'éviter les saignements au retrait du pansement parfois adhérent, soit en utilisant des panse­ments hémostatiques si ces saignements sont spontanés (ex : alginate et miel).

En cas d'épisodes hémorragiques répétés, des contrôles hé­matologiques (NFS) doivent être réalisés en vue d'une éven­tuelle correction de la formulation sanguine (ex : transfusion de CGR, CPA). La propolis limite bien la néo-angiogénèse tumorale par le CAPE qu'il contient.

Si les saignements sont répétés et abondants, l'application d'adrénaline lors des soins permet de retarder un traitement par radiothérapie à visée hémostatique.

Dans le deuxième cas, heureusement peu fréquent, ce risque majeur peut ne pas être anticipé (hémorragie massive). Le plus souvent, les vaisseaux sont pris en masse dans la tumeur, se lèsent et saignent progressivement.

Si ce risque est avéré, la conduite à tenir fait l'objet d'une concertation pluridisciplinaire entre les soignants avec une information adaptée à la situation clinique pour la famille et le patient.

DOULEURS PLAIE CANCEREUSE

La plaie tumorale peut être douloureuse, indépendamment ou non du soin, provoquer fréquemment des douleurs neuro­gènes à type de démangeaisons, de décharges électriques et/ou de sensations de brûlures.

Particulièrement incommodantes, elles empêchent le repos et le sommeil. Elles sont souvent mal identifiées et prises en compte trop tardivement. La douleur participe aussi à l'alté­ration du lit de la plaie ou de la peau péri-lésionnelle par le grattage qu'elles induisent.

Le miel associé à la propolis anesthésiante est un moyen très efficace préventif et curatif I

Sur prescription médicale, une analgésie multimodale est de fait souvent nécessaire.

(Opiacés, MEOPA, KALINOX°, analgésiques, hypnotiques etc) en y associant l'effet anesthésique local de la propolis

 

GESTION DES EXSUDATS

Les exsudats peuvent être particulièrement abondants sur ce type de plaie, parfois plus de 100mI/j I L'association d'un pansement primaire absorbant en plusieurs couches si besoin et d'un pansement secondaire également absorbant (ex : pansement « américain », hydrocellulaire) est à mettre en place et à changer.

Dans ce cas, la fréquence des pansements peut être rappro­chée. Occasionnellement, et uniquement si la plaie est de petite taille et la peau péri-lésionnelle assez résistante, une poche de recueil des exsudats (bi bloc ou à fenêtre, afin de permettre le nettoyage de la plaie) peut être positionnée y compris à domicile.

LA TPN (Thérapie par Pression Négative) est contre-indiquée dans les plaies néoplasiques.

 

Le miel en pansement masque l'odeur et prend en charge la « biocontamination » causant l'odeur :

Les pansements au charbon actif, au Bicarbonate de soude, les briquettes de charbon, les parfums ou arômes qui masquent avec aération de la chambre les odeurs sont d'usage beau­coup plus réduit en complément de l'usage thérapeutique du miel ou des propomiels.

En pratique, idéalement, l'infirmière nettoie les lésions avec une solution saline par pression à l'aide d'une seringue de calibre 19.

Le miel ou le propomiel débrident simplement sans difficultés les tissus nécrosés : ils contrôlent l'exsudat: le soignant met la poudre de propolis sur la lésion avec un pansement au miel. Ce pansement peut être associé ou non à des alginateà. Si besoin était, le soignant peut compléter par des panse­ments absorbants de charbon et autres, en surveillant et en les changeant dès qu'ils sont saturés...

CAT : Dès l'apparition d'odeurs incommodantes, des panse­ments au miel-charbon sont donc à mettre en place. Le miel antibiotique antiseptique efficace, inhibe la flore anaérobie et prévient l'apparition d'odeurs putrides. La poudre de pro­polis d'odeur très agréable est un très efficace anti-septique qui réduit l'inflammation, les douleurs, la croissance tumorale et microbiologique par ses composants aromatiques syner­giques.

- L'administration per os de Metrodinazole (Flagyl®, Tibe­ral®, Rosex® etc) par voie locale ou générale, reste très li­mitée. Elle est généralement réservée à des cas très sévères. Ces traitements onéreux en comparaison des propomiels ne seront efficaces que si les bactéries sont présentes à la sur­face de la plaie I

- Les antibiotiques systémiques sont selon les résultats de la culture ou des antibiotiques topiques (métronidazole) à discu­ter en cas d 'échec en fonction du pronostic vital.

- une thérapie adjuvante associant une dose de plus de 20 mg/kg/24 h de propolis riche en polyphénols totaux (PPT) titrées en cas de chimiothérapie ou radiothérapie, limite les effets secondaires locaux comme l'inflammation, la radioder­mite et radionécrose des tissus sains. Per os, les gélules de propolis limitent les atteintes des lignées sanguines avec une hypoplasie plus modérée et réduisent les signes généraux chez le patient avec survie moyenne qui semble être aug­mentée.

Pourquoi utiliser des pansements à base de miel ?

Pour leurs propriétés anti-inflammatoires qui réduisent la dou­leur, leurs propriétés antibactériennes qui contribuent à ré­duire l'odeur sans oublier les propriétés de débridement qui réduisent les tissus nécrosés, ce qui atténue l'odeur, limite l'évolution en associant la propolis déjà citée.

 

Conclusion

Le miel, la propolis sont peu coûteux sous forme de panse­ments normalisés. Ils réduisent l'infection, limitent la douleur, améliorent le confort du patient et de l'équipe soignante L'effet anti néoplasique réel ne peut que modérer localement l'évolution de la plaie tumorale. L'ensemble des constata­tions, des expériences cliniques militent pour un usage élargi du miel, de la propolis en synergie dans les traitements des plaies cancéreuses mais aussi par voie orale pour limiter les effets secondaires des radio-chimiothérapies. Leur utilisation large a une importance économique non négligeable. Leur usage rationnel simplifie d'évidence le travail de l'équipe soi­gnante, améliore sa productivité, augmente sensiblement le confort des visiteurs, des soignants et améliore surtout le bien être et la fin de vie des patients.

 

 

 

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